Fall 37
 
Patient:
einundvierzigjähriger Mann
 
Anamnese:
-
 
Befund:
siehe Radiologie
 
Radiologie 1:
MRT Abdomen, Nebennieren, nativ u. KM:
MR-Angio, Abdomielle Gefäße, Aorta abdominalis, nativ u. KM:
Methodik: Transversale und coronare T2- sowie T2-SPAIR-Sequenzen, transversale T1-TSE sowie nach KM-Gabe Angio-MRT in mehreren Phasen, zusätzlich transversale und coronare T1-WATS und transvesale T1-TSE-Sequenzen.
 
Befund:
Entsprechend den Vorbefunden (Abdomen-CT) Nachweis einer wahrscheinlich retroperitoneal gelegenen Raumforderung im linken Oberbauch mit Durchmesser 9 x 8,4 x 12 cm, in den T2-gewichteten Sequenzen teilweise signalreiche, cystisch anmutende Strukturen, in den T1-gewichteten Sequenzen auch diskrete, kleinflächige Hyperintensitäten. Bis auf die liquiden Anteile nimmt der Tumor KM auf. Glatte Randbegrenzung kapselartig. Kein erhöhter Anteil von Fettgewebe. Die Raumforderung wird lateral und cranial von Milz bzw. Magen begrenzt, caudal von der Niere, anhand der angefertigten Untersuchungsserie ergeben sich keine Hinweise auf Infiltrationen dieser Organe. Die Nebenniere kommt regelrecht zur Darstellung, ein Schenkel der Nebenniere reicht bis direkt an die beschriebene Raumforderung heran.
 
Die Perfusion erfolgt wahrscheinlich über eine ausgesprochen kräftige Arterie direkt aus der Aorta, die zunächst caudal der Raumforderung geschlängelt um den Tumor herum verläuft und lateral nach cranial ausläuft.
 
Eine einzelne drainierende Vene kommt nicht zur Darstellung. Milz- und Nierenvenen regelrecht perfundiert, kein Anhalt für Thrombuszapfen. Vena cava teilweise kollabiert.
 
Im übrigen unauffällige Darstellung der Abdominalorgane. Siehe hierzu auch vorangegangenes CT. Der 7 mm große Leberherd im 4. Segment erfüllt kernspintomographisch Cystenkriterien.
 
Beurteilung:
Raumforderung mit oben beschriebener Lokalisation, Ausdehnung und Abgrenzung zu den Nachbarorganen, die Vaskularisation erfolgt mit hoher Wahrscheinlichkeit direkt aus der Aorta (A. suprarenalis). Vorrangig handelt es sich um eine Raumforderung der linken Nebenniere, die Dignität ist mit der Kernspintomographie nicht ausreichend sicher zu klären, so dass eine histologische Abklärung indiziert ist. Eine einzelne drainierende Vene ist nicht sicher zu identifizieren.
Bezüglich der übrigen Abdominalorgane siehe vorangeganges CT, ansonsten kein richtungsweisender Befund.
 
Radiologie 2 (zeitlich vor MRT gelegen):
Klinische Angaben:
z.B. Hämatom li. zwischen Milz und Niere, vom Hausarzt sonographisch festgestellt.
 
Befund CT-Abdomen, nativ u. KM:
Bereits anhand der Nativuntersuchung imponiert eine 8 mal 8 cm durchmessende 11 cm lange RF die glatt berandet ist und in der Nativuntersuchung Zonen unterschiedlicher Dichte erkennen läßt. Sie zeigt in der früharteriellen Phase ein nur minimales zum Teil septales KM-Enhancement, in der portal-venösen Phase demarkiert sich eine mäßig KM-aufnehmende Kapsel, die Dichte nativ beträgt innerhalb der gesamten RF 32 HE, früharteriell nur geringer Anstieg der Dichte auf 36 HE, portalvenös Anstieg auf 48 HE. Die RF verdrängt die A. lienalis nach ventral, ist von dieser jedoch klar abzugrenzen, das Caput pankreatis wird verdrängt, ist von der RF jedoch klar abgrenzbar. Insbesondere in den coronaren Reformationen zeigt sich, daß auch der Oberpol der li. Niere mäßig pelottiert wird und engen Kontakt zur RF aufweist, der Prozeß jedoch nicht vom li. Nierenoberpol auszugehen scheint.
Die übrigen Oberbauchorgane stellen sich unauffällig dar, bis auf einen winzigen Segment 4 zuzuordnenden cystisch imponierenden 7 mm großen Leberherd. Verkalkung der re. Nebenniere. Beide Nieren unverdächtig, keine signifikant vergrößerten zusätzlichen paraaortalen oder paracavalen Lymphome, auch sonst keine weiteren retroperitonealen RF erkennbar. Organe des Unterbauches unauffällig. In der Spätserie regelrechtes Abflußverhalten beider Nieren, kein Aufstau. Normal weite proximale Ureteren.
 
Beurteilung:
1. Der oben skizzierte große raumfordernde Prozeß zwischen Milz und li. Niere ist hoch suspekt auf das Vorliegen eines benignen tumorösen Prozesses, z.B. einesr Lymphangiomatose der Milz.
Weitere DD. sind nur nachrangig mit zu diskutieren wie ein großes verkapseltes Hämatom, dies jedoch wegen der Integrität der Milz eher unwahrscheinlich.
2. Kleine Lebercysten wie skizziert.
3. Verkalkung der re. Nebenniere.
4. Ansonsten altersgerecht unauffälliges Abdomen CT.
 
Auszüge aus dem Operationsbericht:
Allgemeine Angaben: Großer Nebennierentumor, am ehesten adreno-kortikales Karzinom.
Adrenalektomie über eine thorako-abdominelle Inzision, regionäre Lymphadenektomie.
 
Indikation:
Dieser Patient ist ein 40-jähriger Mann, bei dem wegen Oberbauch- und Rückenschmerzen eine CT-Untersuchung durchgeführt worden war. Dabei war eine 12 cm große inhomogene Raumforderung im linken Oberbauch aufgefallen, die am ehesten der Nebenniere zuzuordnen war. Die endokrinologische Abklärung hatte keinen Hinweis auf eine endokrine Aktivität des Tumors ergeben. Unter der Verdachtsdiagnose eines hormoninaktiven adreno-kortikalen Karzinoms stellte sich die Indikation zur Operation.
 
Operation:
(...) Schraubenlagerung. Nach sterilem Abwaschen und Abdecken Hautinzision im 8. Interkostalraum, die über dem Rippenbogen hinweg auf das Abdomen bis etwa zum Nabel fortgeführt wird. Zunächst wird im abdominellen Teil der Inzision die Bauchhöhle eröffnet. Dann wird unmittelbar oberhalb der achten Rippe der Thorax eröffnet. Die knorpelige Verbindung zwischen 7. und 8. Rippe wird mit dem Sauerbruch durchtrennt. Jetzt wird das Zwerchfell relativ dicht an den Rippen eingeschnitten. Etwas weiter dorsal wird die Zwerchfellinzision etwas weiter nach zentral geführt. Einsetzen eines Rippensperrers zwischen 7. und 8. Rippe. Man hat jetzt einen relativ guten Überblick über den Oberbauch. Zunächst wird die Bursa omentalis eröffnet, indem das L. gastrocolicum portionsweise durchtrennt und ligiert wird. Man kann den Tumor jetzt bereits gut erkennen. Er scheint  bekapselt und glatt begrenzt zu sein. Der Pankreasschwanz wird von dem Tumor angehoben und verdrängt, er ist jedoch sicherlich nicht infiltriert. Um hier eine bessere Übersicht zu erlangen, wird die Milz mobilisiert indem das Peritoneum lateral der Milz inzidiert wird. Die Milz wird weiter mobilisiert und nach rechts retrahiert. Man gelangt so an die Rückfläche des Pankreas. Auch das Pankreas wird weiter mobilisiert, es läßt sich von der Vorderseite des Tumors gut abheben. Auch der Magen läßt sich von dem Tumor gut wegschieben. Die linke Niere ist durch den Tumor nach kaudal verdrängt. Es wird sorgfältig zwischen Tumor und Niere präpariert, dabei läßt sich hier eine Trennschicht finden. Nachdem Niere und Tumor vollständig voneinander getrennt sind, werden die Gefäße des Nierenstiels identifiziert. Die Nierenvene wird freipräpariert. Man erkennt jetzt eine sehr kräftige Nebennierenvene, die direkt zum Tumor zieht. (...)
Somit besteht jetzt kein Zweifel mehr daran, dass es sich um ein Nebennierentumor handelt. Die Nebennierenvene wird durchtrennt und ligiert. Es finden sich noch einige kleinere arterielle Zuflüsse zu der Nebenniere, die offensichtlich aus der Nierenarterie stammen. Auch diese werden durchtrennt und ligiert. Man kann jetzt relativ leicht den Tumor anheben und dorsal des Tumors weiter präparieren. Unter Mitnahme des oberen Anteiles der Nierenfettkapsel wird der Tumor weiter präpariert. Jetzt Präparation medial zwischen Tumor und Aorta. Es findet sich hier ein relativ kräftiges arterielles Gefäß. Dieses wird ligiert und durchtrennt. An dem medialen Aspekt des Tumors erkennt man normale Anteile der Nebenniere. Es wird weiter zwischen Aorta und Tumor präpariert, wobei möglichst viel von dem umgebenden Fettgewebe mitmobilisiert wird. Schließlich ist der Tumor vollständig mobilisiert und kann entfernt werden. Der Tumor wird auf einem Extratisch eingeschnitten. Es findet sich ein buntes Bild aus Zysten, Nekrosen und festen Anteilen. Makroskopisch handelt es sich um das typische Bild eines Nebennierenrindenkarzinoms. Der Tumor wird zur Schnellschnittuntersuchung eingeschickt. (...)
Nach Kittel- und Handschuhwechsel erfolgt jetzt die Lymphadenektomie. Das gesamte Fettgewebe und Lymphknotengewebe oberhalb der Ebene des Nierenstieles wird ausgeräumt. Auch die obere Hälfte der Nierenfettkapsel wird mitentfernt. An der Aorta findet sich ein relativ derber Knoten, bei dem es sich möglicherweise auch um ein Ganglion handelt. Dieser Knoten wird entfernt. Weitere lymphknotenverdächtige Formationen werden nicht identifiziert. Am Ende dieser Präparation sind Zwerchfell, Zwerchfellschenkel, Aorta und der kraniale Anteil der linken Niere völlig freipräpariert. (...)
Das Ergebnis der Schnellschnittuntersuchung bestätigt einen Nebennierentumor, wobei im Schnellschnitt keine sicheren Anzeichen der Malignität gesehen wurden.
Kontrolle auf Bluttrockenheit, diese ist gegeben. Einbringen einer 28er Thoraxdrainage über eine separate Minithorakotomie. Die Thoraxdrainage wird dorsal der Lunge plaziert. Annaht der Thoraxdrainage. Jetzt Naht des Zwerchfelles in fortlaufender Nahttechnik mit einer kräftigen Vicrylnaht. Parakostalnähte zwischen 7. und 8. Rippe. Mit einer Monocrylnaht werden die Stümpfe der durchtrennten Knorpelbrücke am unteren Rippenbogen plaziert. Schichtweiser Bauchdeckenverschluß. Muskelnaht auch im Bereich der Thoraxinzision. Subkutannaht. Hautklammerverschluß. Steriler Verband. Der Patient wird postoperativ auf die Intensivstation verlegt. (...)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nebennierenrindentumor
Fallzahl: 114